Test genetici in caso di aborti ricorrenti: quando e quali

Poliabortività: definizione e cause

Di tutte le gravidanze clinicamente riconosciute, circa il 15% termina in un aborto, rendendo questo avvenimento uno degli eventi avversi più comuni. E purtroppo una percentuale variabile tra il 2% e il 5% delle coppie affronta aborti ricorrenti.
Tuttavia, la definizione di aborti ricorrenti, che secondo la European Society of Human Reproduction and Embryology, è la presenza di due o più aborti consecutivi o non consecutivi (ESHRE Guideline Group on RPL 2018), non è ancora univoca.

Per quanto riguarda l'eziologia, in circa il 50% dei casi gli aborti sono definiti idiopatici, sono cioè probabilmente dovuti ad una concomitanza di numerosi fattori differenti. Invece, nel restante 50% dei casi è possibile identificare una causa principale, molto spesso di origine genetica (per approfondire leggi il nostro post: Poliabortività: significato ed eziologia).

Poliabortività: cause genetiche

Circa il 50% degli aborti spontanei è causato da anomalie genetiche, che possono essere suddivise in cromosomiche e monogeniche. Le anomalie cromosomiche sono in assoluto la causa più frequente di aborto, e possono riguardare sia il numero dei cromosomi (aneuploidie) che la loro struttura (anomalie di struttura). Secondo una recente revisione della letteratura condotta da Papas et al. (2021) le trisomie autosomiche dovute a nondisgiunzione meiotica durante la gametogenesi sono la causa più frequente, essendo identificate in circa il 60% dei casi. Tra queste, il cromosoma 16 è quello maggiormente coinvolto negli aborti precoci, mentre i cromosomi 21, 18 e 13 in quelli tardivi. Tra le monosomie, quella del cromosoma X è la più frequente, essendo identificata in circa il 20% dei casi. La diploidia uniparentale è un evento abbastanza raro, mentre le poliploidie hanno una frequenza di circa il 20%.

A tal proposito è necessario fare alcune considerazioni: in primo luogo, la maggior parte di queste alterazioni sono de novo, vengono cioè identificate per la prima volta nel feto o nell'embrione e non sono state ereditate da nessuno dei due genitori. In una percentuale molto bassa di casi di aborto ricorrente (4-12%), i genitori sono portatori di un'alterazione cromosomica bilanciata (quasi sempre una traslocazione o un'inversione) e similmente, la presenza di queste alterazioni strutturali è 5-10 volte maggiore nelle coppie con aborti ricorrenti rispetto alla popolazione generale. Sebbene l'identificazione di anomalie cromosomiche bilanciate nei genitori possa essere uno dei principali fattori che contribuiscono alla storia di aborto ricorrente, questi ultimi non possono essere ritenuti in assoluto l'unica causa. Questa ipotesi è supportata dal fatto che l'identificazione di anomalie cromosomiche nei prodotti del concepimento avviene con la stessa frequenza sia nei casi di aborto spontaneo che nei casi di aborto ricorrente (PMID: 32417200).

Le altre cause genetiche meno comuni associate a aborto ricorrente includono mosaicismo confinato alla placenta, inattivazione non casuale dell'X, alterazioni del numero di copie (Copy Number Variant) e malattie monogeniche.

Qual è il test genetico migliore?

Quando si parla di test genetico nell'ambito degli aborti spontanei o ricorrenti è necessario fare una precisazione sul materiale di partenza. In alcuni casi, è preferibile condurre l'analisi genetica direttamente sul materiale abortivo, anche detto prodotto del concepimento (POC). In altri casi, o quando il POC non è disponibile, è possibile fare il test genetico sui genitori.

Tra i vari tipi di test genetico che vengono utilizzati nell'ambito degli aborti ricorrenti troviamo:

  1. Cariotipo. Il cariotipo rimane una delle tecniche gold standard utilizzate nel caso di aborti ricorrenti. Può essere fatto sia su POC, per identificare eventuali anomalie cromosomiche, che sui genitori, per confermare/smentire la presenza di riarrangiamenti sbilanciati. Il cariotipo ha tuttavia alcuni limiti tecnici: richiede innanzitutto l'utilizzo di cellule vive che devono essere mantenute in coltura (che può fallire in circa il 30% dei casi) e c'è un altro rischio di contaminazione materna (che può portare a falsi negativi).
  2. Chromosomal microarray (CMA) su POC. A differenza del cariotipo, questa tecnica utilizza il DNA come materiale di partenza e non richiede l'utilizzo di colture cellulari. Inoltre, permette di distinguere il DNA di origine materna e di conseguenza di ridurre i falsi negativi. Permette così di avere una resa diagnostica superiore. Uno dei principali limiti è che non permette l'identificazione di riarrangiamenti bilanciati.
  3. Altre tecniche come MLPA e FISH, che vengono applicate solo raramente, in seguito alla valutazione clinica del caso in questione.

Non esiste in assoluto una classificazione che renda una tecnica migliore dell'altra. Ciascuna infatti ha i propri vantaggi e svantaggi. Sicuramente, il cariotipo è stato per molto tempo il gold standard per l'analisi genetica su POC, ma negli ultimi anni la tendenza si sta spostando verso il CMA. Quest'ultimo ha certamente una sensibilità maggiore, che però non sempre si traduce in un'efficacia maggiore. Basti pensare a quei casi in cui viene identificata una variante alla quale è difficile assegnare un’interpretazione clinica (varianti di significato clinico incerto), che potrebbero persino causare un ostacolo psicologico inutile dal punto di vista prognostico.

Poliabortività: quando fare il test genetico?

L'utilizzo dei test genetici su POC nei casi di aborto e aborto ricorrente è ampiamente dibattuto nella comunità scientifica. Secondo le linee guida della Società europea di riproduzione umana e embriologia (ESHRE) del 2018 sugli aborti ricorrenti, il test genetico su POC non è raccomandato nell'analisi di routine, ma può essere condotto a scopo esplicativo e se possibile attraverso CMA, cosi come il cariotipo parentale, che non è raccomandato nell'analisi di routine ma può essere condotto in seguito a valutazione del rischio personale.

Tuttavia, numerosi studi danno informazioni contrastanti a riguardo. Ad esempio, secondo Frikha e colleghi (2021) è importante condurre l'analisi citogenetica parentale nel caso di aborti ricorrenti, a partire dalla seconda volta, per stabilire l'iter diagnostico e l'approccio terapeutico migliore. O ancora, secondo Papas e colleghi è importante fare l'analisi genetica su POC a partire dal secondo aborto, non tanto perché questo può alterare l'iter terapeutico, quanto perché conoscere la ragione dell'aborto può essere di grande conforto dal punto di vista emotivo per i genitori. Al contrario, secondo Smits e colleghi (2020), il test di routine su POC per la ricerca delle anomalie cromosomiche non dovrebbe essere eseguito a causa della bassa probabilità di ricorrenza della stessa aberrazione cromosomica e dell'assenza di beneficio clinico.

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Citazioni

ESHRE Guideline Group on RPL, Bender Atik R, Christiansen OB, Elson J, Kolte AM, Lewis S, Middeldorp S, Nelen W, Peramo B, Quenby S, Vermeulen N, Goddijn M. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2018 Apr 6;2018(2):hoy004. doi: 10.1093/hropen/hoy004. PMID: 31486805;

Frikha R, Turki F, Abdelmoula N, Rebai T. Cytogenetic Screening in Couples with Recurrent Pregnancy Loss: A Single-Center Study and Review of Literature. J Hum Reprod Sci. 2021 Apr-Jun;14(2):191-195. doi: 10.4103/jhrs.JHRS_74_19. Epub 2021 Jun 28. PMID: 34316236;

Papas RS, Kutteh WH. Genetic Testing for Aneuploidy in Patients Who Have Had Multiple Miscarriages: A Review of Current Literature. Appl Clin Genet. 2021 Jul 23;14:321-329. doi: 10.2147/TACG.S320778. PMID: 34326658;

Alibakhshi R, Nejati P, Hamani S, Mir-Ahadi N, Jalilian N. Cytogenetic Analysis of 570 Couples with Recurrent Pregnancy Loss: Reporting 11 Years of Experience. J Hum Reprod Sci. 2020 Jul-Sep;13(3):216-220. doi: 10.4103/jhrs.JHRS_138_19. Epub 2020 Oct 27. PMID: 33311908

Sheng YR, Hou SY, Hu WT, Wei CY, Liu YK, Liu YY, Jiang L, Xiang JJ, Sun XX, Lei CX, Wang HL, Zhu XY. Characterization of Copy-Number Variations and Possible Candidate Genes in Recurrent Pregnancy Losses. Genes (Basel). 2021 Jan 22;12(2):141. doi: 10.3390/genes12020141. PMID: 33499090;

Smits MAJ, van Maarle M, Hamer G, Mastenbroek S, Goddijn M, van Wely M. Cytogenetic testing of pregnancy loss tissue: a meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2020 Jun;40(6):867-879. doi: 10.1016/j.rbmo.2020.02.001. Epub 2020 Feb 15. PMID: 32417200.

Sahoo T, Dzidic N, Strecker MN, Commander S, Travis MK, Doherty C, Tyson RW, Mendoza AE, Stephenson M, Dise CA, Benito CW, Ziadie MS, Hovanes K. Comprehensive genetic analysis of pregnancy loss by chromosomal microarrays: outcomes, benefits, and challenges. Genet Med. 2017 Jan;19(1):83-89. doi: 10.1038/gim.2016.69. Epub 2016 Jun 23. PMID: 27337029.

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